Babysterfte, de verlossing nabij?

De media rolde over elkaar heen met betrekking tot een onderzoek, gepubliceerd in het Britisch Medical Journal, naar de babysterfte in Nederland. Bevallen zou verboden moeten worden en eerstelijnsverloskundigen waren moordenaars. Op dat onderzoek kwam de nodige kritiek. De onderzoekers waren dom, konden niet rekenen, zouden per direct hun congé moeten krijgen en met pek en veren het land uitgezet moeten worden wegens hoaxen. Een en ander in vrije vertaling. Uw Crypto deed al verslag m.b.t. deze wetenschappelijke fittie en stookte het vuurtje in de keuken van DeJaap ook een beetje op.

De wereld draaft doorrrr en de media heeft inmiddels de interesse volledig verloren: op naar de volgende primeur c.q. scoop. Uw margeblogje is een bijtertje. Hoofdstuk twee.

Niet lang na de BMJ-publicatie verschijnt er in Medisch Contact een artikel van J.G. Nijhuis et al.

Hoge babysterfte niet door thuisbevalling, Nr. 45 – 11 november 2010

Ondertitel: geen premature conclusies trekken over hoge perinatale sterfte. In een herberekening van een eerder gepubliceerd onderzoek (ook in het BMJ) stellen de auteurs:

Onze analyses laten zien dat op dit moment, in de Nederlandse situatie, een geplande thuisbevalling even veilig is als een geplande ziekenhuisbevalling onder leiding van een eerstelijnsverloskundige, terwijl het aantal ingrepen bij een geplande thuisbevalling lager is.

In het artikel wijzen de auteurs er bijvoorbeeld op dat het aantal ingrepen (keizersnede, vaginale kunstverlossing) aanzienlijk hoger ligt bij ziekenhuisbevallingen. Vervolgens leveren ze ook kritiek op het onderzoek van Evers et al, kritiek die grotendeels overeenkomt met de kritiek die in het BMJ onder brief werd geleverd. Verder merken ze op dat de analyse aantoont dat de afname van perinatale sterfte die wij in Nederland nastreven, niet wordt bereikt door een vermindering van het aantal vrouwen dat thuis wil bevallen. U leest het maar.

De kritiek op het onderzoek laten de onderzoekers natuurlijk niet zo maar over zich heenkomen. Zo werkt dat niet. In een reactie in de panelen van het BMJ reageert Annemieke C.C. Evers et al van het oorspronkelijke artikel op de aldaar ingebrachte op en aanmerkingen.

Re:Too early to question effectiveness of Dutch maternity care system

Over de ‘underreporting’

Nevertheless, since predefined postal codes were used to extract data of normal births from the perinatal data base, underreporting cannot be completely excluded. To show that our findings were not caused by underreporting of normal births we artificially increased the denominator by 10% and no difference in outcome was shown. If we increase the denominator with another 5 %, accounting for the possibility that we have missed births from the periphery of our catchment area, the results are still robust. So, the perinatal mortality rate in women starting labour in primary care is not artificially inflated

Ook was er kritiek op het hoge aantal sterfgevallen gevonden. Dat was dan weer niet in lijn met eerdere onderzoeken.

our perinatal mortality rate among term infants (2.6 per 1000, excluding congenital malformations and late perinatal death) is similar to a large nationwide study of Ravelli et al (2.8 per 1000) and the numbers reported in PERISTAT 2 (3.2 per 1000, including congenital anomalies) (3) (4). We hypothesize that classification problems in data bases could explain the differences with other studies

Opmerkelijk zijn deze opmerkingen. Want daar ging het in de media en in andere discussies namelijk over (vet van mij).

We get the impression that our remark “the Dutch obstetrical care system may contribute to the high perinatal mortality” was explained as if we suggested ‘home births’ instead of ‘obstetrical care system’. With ‘Dutch obstetrical care system’, however, we meant the system as a whole, since events and processes at all stages may have contributed to our results. We regret if, against our intention, the idea has developed that we suggest that home delivery is the cause of the higher perinatal mortality rate among low-risk women. This is explicitly not what we want to imply [...] Given the limitations of the study, we must interpret the results carefully and we agree that with our study design we are not able to demonstrate a causal association between the results and (specific parts of) the obstetric care system. We would like to emphasize that in the discussion section of our paper we only philosophized about possible explanations and solutions, without the intent to make statements or strong conclusions.

Klare taal lijkt mij. De studie is niet ontworpen of geschikt om specifieke vergelijkingen te maken (thuisbevalling vs ziekenhuisbevalling). Is het nu over en kunnen we net als de rest van de media weer lekker aan de koffie met een moederkoekje? beschuit met roze muisjes? You wish.

Hoogleraar klinische epidemiologie Jan Vandenbroucke is het niet eens met de critici van de Utrechtse studie. Op de methode van het in BMJ gepubliceerde onderzoek heeft hij weinig aan te merken. 
Uiteraard valt bij lezing van een onderzoeksverslag niet uit te sluiten dat de onderzoekers een grote rekenfout hebben gemaakt, of dat er zich een bijzonder toeval heeft voorgedaan maar, als dat niet het geval is, dan zijn de Utrechtse conclusies gerechtvaardigd. Vandenbroucke doet in een artikel, wederom in het Medisch Contact, ook zijn plasje nog even over de kwestie.

Minder babysterfte bij gynaecoloog, Medisch Contact, Nr. 47 – 25 november 2010

Hij behandelt hierbij de zes grootste kritiekpunten ingebracht n.a.v. het BMJ-artikel van Evers et al. Annemiek Evers en de andere auteurs van het Utrechtse onderzoek kunnen zich geheel vinden in de analyse van hoogleraar Jan Vandenbroucke en hebben daarom afgezien van een reactie. Een brief (zie boven) die de Utrechtse auteurs begin deze week aan BMJ hebben gestuurd in reactie op de kritiek op hun onderzoek, volgt in grote lijnen de analyse.

Uw Cryptoconclusie? Ongewijzigd.

De aanbevelingen gedaan in het onderzoek zijn het bekijken waard; er valt wel het een en ander te verbeteren voor wat dit betreft. Toch is dit onderzoek geen reden om maar helemaal af te zien van het systeem dat wij hier in Nederland hebben en iedere vrouw maar in het ziekenhuis te laten bevallen. Deze kan naadloos aangevuld worden met de slotzin van de door het onderzoeksteam ingezonden reactie:

We hope our paper and the discussion presented here will stimulate gynaecologists, midwives and paediatricians to think further about these remarkable findings and to cooperatively explore possibilities that may lead to improvement in outcome of newborns.

We kraaien wel weer als er verdere ontwikkelingen zijn.