Dit Nooit Meer
november 26, 2009 34 reacties
Eyeopener! Dokters maken fouten !!one11!! Dat wist u niet eh? Medisch missertje, incidentje, vermijdbaar foutje en dan onder het tapijt vegen.
Daar is vanaf nu verandering in gekomen. In de week voor de patiëntenveiligheid het volgende mooie initiatief.
Dit Nooit Meer is de titel van een boekje dat binnenkort bij bijna alle artsen in Nederland verspreidt wordt. Twaalf dokters vertellen daarin openlijk over hun eigen medische fouten en hopen daardoor dat missers beter bespreekbaar worden. Want dan kan er ook makkelijker worden gesproken over het voorkomen daarvan.
Wilt u natuurlijk even lezen. Dat kan. Wel even bestellen en bijna 7 euri overmaken. Hahaha. OWNED! Tot voor zover de openheid.
Gisteren op het journaal de aftrap van het boekje. Kijkt u zich even rustig in. Uitgekeken? Even naar buuf Budding voor het verhaal.
Ga ik allemaal niet overdoen. Wordt er dan helemaal niets gedaan aan die patiëntveiligheid Crypto? Jawel hoor! We putten ons uit in onderzoeken naar hoe het beter kan. Gewoon even hier kijken of hier, hier en hier.
Ook minister Klink rapporteerde deze week omtrent de voortgang inzake het beleid dat gericht is op het voorkomen van medische missers/onnatuurlijke dood.
Stand van zaken beleidsvoornemens ter voorkoming van medische missers [PDF]
Gaan wij intussen even naar de reacties in het slachtofferveld. Van John Kleijn (vader van Dimitri), voorbeeld van the fighting spirit tegen onrecht hem aangedaan.
Ik ben wel helemaal verbaast over dit boekje.
Als je niet beter weet dan zou je direct geloven wat hierin wordt weergeven.
Geen enkele slachtofferpatientenorganisatie is betrokken bij dit boekje.
Ik zal dit boekje van de slagers die hun eigen vlees keuren , die nu ook nog zelf hun eigen boekje samenstellen ook zelf gaan beoordelen als ik dit gelezen heb.
Dit is een slimme zet van deze beroepsgroep om zich in een beter daglicht proberen te zetten en ook proberen om de betrouwbaarheid die er niet meer is terug te winnen van de patient met een boekje die volledig buiten de werkelijkheid staat.
Want de waarheidsverhalen van slachtoffers zijn er en geven een volledig andere weergave.
Ook het Nivel onderzoek waar iedere keer naar verwezen wordt is een onderzoek die onjuist en onvolledig is en de werkelijkheid verviervouwdigd kan worden.
De werkelijkheid daar wordt gewoon over gezwegen door deze beroepsgroep.
Eveneens dat veiligheidsprogramma is een schijnveiligheidsprogramma.
De meeste ziekenhuizen werken niet eens nog aan dit programma en laat staan dat diegene die dit wel doen niet eens aan alle punten kunnen voldoen laat staan waarmaken. Maar dit wordt natuurlijk aan een eigen onderzoek en toezicht onderworpen en wie betaald die bepaald.
Dit is een mooie schijncampagne van de werkelijkheid en in belang van deze beroepgroep en niet voor de patient, want die kan zich veel meer zorgen maken want deze beroepsgroep leert wederom niet.
Want de patientenorganisatie die wordt geraadpleegt wordt volledig gesponserd door de beroepsgroep en ook hier geld wie betaald die bepaald. Dit zijn gewoon vangnetten van de beroepsgroep.
Maar we gaan het boekje lezen en we gaan ook deze beoordelen en dan een persbericht er over uit doen.
Ik ben toch wel weer erg verbaast op welke wijze wederom deze beroepsgroep de patient/slachtoffer kunnen mislijden met de goede bedoelingen.
Maar slachtofferpatientenorganisatie komt zelf wel met zijn eigen boek en zijn eigen kwaliteitskeurmerk waarin de organisaties en de personen beoordeeld worden in hun lijst van functioneren. Hierin wordt een soort EAD/EVD, elektronisch artsen/verpleegkundige dossier waarin alles staat wat voor een patient van belang is om te weten over de hulpverlener of organisatie.
[bron “Dit nooit meer”:Openheid en oorzaken van medisch missers – reactie john kleijn]
Want met dit soort klanten krijg je dan te maken als je een missertje doet. Want als John ondanks alle concessies gesprekken en verbeteringen doorgevoerd, de indruk heeft dat het hier bij blijft, dat er verder niets meer te doen valt en zijn rol uitgespeeld is legt hij zich daar niet bij neer. Dan stapt zo’n John naar de pliesie, doet daar aangifte. En krijgt wéér nul op het rekest.
We schreven ook al eens eerder over Sofie Hankes. Ook al zo’n lichtend voorbeeld van hoe patiënten omgaan met artsen die een medische misser maken.
Mijn punt? Het moet anders. Er is veel geslotenheid t.a.v. de medische fouten onder artsen. Het is goed dat het boekje er is en nog beter als hierdoor meer openheid omtrent de feilbaarheid van de arts ontstaat.
Het is tegenwoordig heel bon ton om maar een beetje gratuit te schoppen tegen de witjas. Bij sommige patiënten is het nooit goed. Die schijnen niet te beseffen dat het op een gegeven moment eens een keer op moet houden. Ja, er zijn fouten gemaakt. Artsen zijn niet onfeilbaar en als je als arts een ketser maakt dan zijn de gevolgen meestal ook veel groter dan in het normale burgerbaantje. Het gaat om levens.
Gedupeerden als John Kleijn en Sofie Hankes zijn er mede verantwoordelijk voor dat een arts niet geneigd is meer openheid te betrachten. Dat ze daar ‘hun’ zaak meer kwaad dan goed doen schijnen ze niet te beseffen.
De liefde moet van twee kanten komen.
Klein typefoutje;
Het is tegenwoordig heel bon ton…… gatuit = gratuit
(haal bericht daarna maar weer weg, slaat nergens op)
http://www.trouw.nl/nieuws/zorg/article2924339.ece
’Patiënt in ziekenhuisbestuur’
Meer inspraak kan veiligheid van behandelingen verbeteren
Patiënten of hun directe vertegenwoordigers zouden een zetel moeten hebben in ziekenhuisbesturen, vindt Johan Lange, hoogleraar heelkunde in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam.
Veilige zorg met ’de patiënt centraal’ maakt door meer invloed van patiënten een veel grotere kans, meent hij. De gezondheidszorg in Nederland loopt op het gebied van veiligheid achter bij andere risicovolle bedrijfstakken, zoals de petrochemische industrie en de luchtvaart, aldus de chirurg.
Een gevoelig onderwerp dit. Misschien moeten medische missers wel helemaal niet zo openbaar zijn (dat schrikt misschien ten onrechte af, want missers zijn nog steeds zeldzamer dan succes lijkt me.
Maar er moet wel meer geleerd worden van missers. En daarbij kunnen de “gewone burgers” (kubu’s in legerjargon heb ik me laten vertellen) best een rol in spelen.
Ik snap dat het niet de insteek van dit artikel is om individuele medische missers aan de kaak te stellen, maar zelf maakten wij 3 jaar geleden het volgende mee. Mijn schoonzus heeft na de bevalling van haar zoontje een postnatale depressie gekregen. Ze had dit zelf in de gaten en heeft zich vrijwillig op laten nemen op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis dat ik niet nader zal noemen. Ze heeft daar een flink aantal weken gezeten en het ging op en af. Meer af eigenlijk. In de weekeinden ging ze soms naar huis om toch weer het gevoel met thuis te krijgen en te proberen voor haar zoon te zorgen.
Om een lang verhaal kort te maken, in een bepaald weekend ging het zeer slecht en is ze eerder teruggegaan naar het ziekenhuis. Zowel haar vriend als mijn schoonvader hebben de afdeling meerdere keren gebeld dat ze haar binnen moesten houden (deur-op-slot beleid heette dat) omdat zij zagen dat het helemaal niet goed was.
Het ziekenhuis heeft die adviezen (want de dokter bepaalt zelf wel of het goed gaat met de patient) naast zich neergelegd en haar de volgende ochtend op een ongebruikelijk tijdstip een rondje laten wandelen. De rest zal ik achterwege laten, maar het is niet goed afgelopen.
Naderhand zijn er gesprekken geweest met de afdeling en behandelend artsen en die vonden het allemaal erg vervelend maar niemand had in formele zin iets verkeerd gedaan. Case closed. Ze gingen het vanaf nu wel anders doen en beter luisteren naar familie van patienten.
Wij hebben het daarbij gelaten. We kregen haar toch niet terug. Maar ik heb niet de indruk dat er naderhand ook maar iets veranderd is.
Misser 2 in dit verhaal was dat binnen 1 dag haar kamer was leeggehaald en alle spullen netjes in een como-vuilniszak waren gestopt die we mee mochten nemen. Tja, de ruimte was nodig en men kon echt niet wachten tot de volgende dag. Dan nog… een vuilniszak… we zijn toch nog steeds gewoon mensen allemaal of niet soms?
Was Prof. Smalhout hier jaren geleden al niet mee bezig? Dat artsen veel opener moeten zijn in het direct bespreken van fouten met patienten (en/of nabestaanden). Gaat dit nu wel helpen? Ik heb er een heel hard hoofd in.
@ Joost, wat een vreselijk verhaal. De vuilniszak deed bij ook weer van alles naar boven komen. Mijn vader is na zijn overlijden (thuis) naar het ziekenhuis gebracht voor een obductie. Wij kregen bij het rouwcentrum ook een vuilniszak aangereikt (met daarin zijn pyjama). Er is bij ons tijdens zijn ziekte zo ontzettend veel mis gegaan. Zowel – in de eerste plaats – door de huisarts, maar ook in het ziekenhuis. Ik ben overgestapt naar een andere huisarts. Die raadde mij na een zeer lang gesprek met hem aan alles toch nog eens met de “prutser” te bespreken (uit te praten). Hij wilde me niet meer te woord staan. Een 2e mogelijkheid was een klacht indienen bij de “kluchtencommissie”. Van de ene vriendelijke mevrouw doorverwezen/doorverbonden naar de volgende. Tot de laatste een heel pakket met voorbeeldbrieven opstuurt en uitdrukkelijk zegt dat ik de klacht op 1 A-4tje moet opschrijven…….. Laat maar zitten! Ik heb nu een goede huisarts. Het kan allemaal toch niet worden teruggedraaid en de prutser vindt van een andere huisarts “dat ze soms dan wel dingen anders aanpakken, maar dat ze daarmee nog geen betere huisarts zijn.” (letterlijk gezegd toen ik daar afscheid kwam nemen en mijn gegevens op kwam halen). Hopeloos!
Klik om toegang te krijgen tot aangifte.pdf
quote:
Opmerkelijk stukje uit de aangifte van Johannes Cornelis Wi1helmus Hubertus Kleijn.
Het is uiteraard triest om een kindje te verliezen, maar om dan werkelijk alles uit de kast te halen om je gelijk te krijgen?!
Uit bovenstaande quote blijkt dat John Kleijn allesbehalve weet waar hij het precies over heeft en wat klopt er dan wel van de rest van zijn verhaal?
Ik ben zelf bekend met het gebruik van Lasix/Furosemide, vandaar dat meteen alarmbellen gingen rinkelen.
http://www.consumed.nl/medicijnen/5053/Lasix%C2%AE#onderdeel10
De werkzame stof in Lasix® bevordert de productie van urine (= diurese) door de nieren. Hierdoor wordt vochtophoping in de weefsels (= perifeer oedeem) en bloeddrukverhoging tegengegaan (= antihypertensieve werking).
De werking van Lasix® begint 30-60 min na inname via de mond. De werkingsduur is afhankelijk van de ingenomen hoeveelheid (= dosis).
Bij obstipatie -moeilijk of niet kunnen poepen- in het algemeen en een pasgeboren baby -die met een ernstige afwijking in het bijzonder-, gaat m.i. geen zinnig mens extra vocht aan het lichaam onttrekken, integendeel.
Tegen dit soort testimonials/vage aanklachten zeg ik dus ook van harte:”Dit nooit meer!”
@Carla, ook jouw verhaal klinkt niet prettig… Over dat uitpraten met een arts, ik ken ook een verhaal van iemand die dat dus wel gedaan heeft. Bij haar man was in een heel laat stadium botkanker vastgesteld nadat hij vaak last had van zijn heupen. De huisarts heeft dat in eerste instantie altijd op ouderdom gegooid. De man overleed en kort daarna kwam de dochter bij dezelfde huisarts met een bobbel in haar liesholte (of iets dergelijks, weet niet de exacte details). Huisarts dacht eerst aan iets onschuldigs, pas toen het hardnekkiger werd bleek het ook een vorm van kanker. Zelfde arts, 2x late diagnose. Met de dochter gaat het overigens goed nu, het was nog niet uitgezaaid.
De dokter gaf zelf aan dat de familie waarschijnlijk wel een andere huisarts zou willen en dat hij daar uiteraard begrip voor had. Na een goed gesprek heeft de familie alsnog het vertrouwen in de huisarts uitgesproken. Zij waren ondanks de gebeurtenissen nuchter genoeg te zien dat het ook in de medische wereld nou eenmaal ook soms gissen is en niet alles voorkomen kan worden. Ik vind het knap van ze.
Overigens, mijn verhaal hierboven was niet bedoeld om “het van me af te schrijven” ofzo, maar puur om te laten zien wat voor soort fouten er gemaakt kunnen worden en hoe dun het lijntje is tussen goede en foute beslissingen.
Het probleem is misschien wel dat je op dit moment als “slachtoffer” van een medische misser niet veel meer keuzes hebt als aanklagen of het maar laten zitten. Of zie ik dat verkeerd?
@Joost
Zo zwart-wit is het niet en er zijn meer mogelijkheden dan aanklagen of maar laten zitten.
Ook over dat deur-op-slot-beleid kan ik enkele kanttekeningen plaatsen.
Maar… ik ga eerst naar de winkel en daarna een potje koken ect., want de kaboutertjes zijn tegenwoordig ook niet meer wat ze geweest zijn. 😉
idd wilmamazone: Lasix om obstipatie te verhelpen?
Maar goed, de kinder-interne-geneeskunde is me praktisch volkomen vreemd. Internistje in de zaal?
Lasix voornamelijk voor oedemen.
Indicaties:
Asthma cardiale en oedeem ten gevolge van hartfalen, levercirrose en nefrotisch syndroom. Intoxicaties waarbij geforceerde diurese is gewenst. Diuretische of antihypertensieve therapie bij chronische nierinsufficiëntie (creatinineklaring 5–35 ml/min). Acute hypercalciëmie.
huh? Is vader van dimitri in de war?
In EenVandaag; nog een publikatie vandaag aan bod. Onderzoek door criminoloog Van Dijk naar Medische Missers.
Klink heeft ook net verslag gedaan omtrent de voortgang van het beleid t.a.v. voorkoming van de medische missers.
Klik om toegang te krijgen tot openbestand.asp
Zal hem nog even in het stuk zetten.
Wat ik even snel kon vinden over Van Dijk.
http://www.sin-nl.org/
Moet weg (op visite)
Aangezien arts ook gewoon een burgerbaantje is en artsen gewone mensen zijn kunnen ze ook gewoon fouten maken.
Behalve de vaak ingrijpende gevolgen voor de patient, komt daar ook nog de pijn bovenop doordat hun beklag regelmatig wordt afgedaan als ongegrond en de arts welhaast de status van onfeilbaarheid lijkt te hebben.
Dit vooral is onverteerbaar voor gedupeerde patienten en hun nabestaanden.
Ik ben dan ook blij met dit initiatief dat artsen ook hun fouten erkennen. Het is in ieder geval een goed begin.
Het punt is nu juist dat artsen geen “gewoon” burgerbaantje hebben. Fouten van artsen kunnen zeer diep ingrijpen, soms zelfs de dood van iemand tot gevolg hebben. Daarnaast is er een sterke afhankelijkheidsrelatie tussen arts en patiënt.
De meeste fouten van “gewone” burgerbaantjes zijn te herstellen zonder onoverkomelijke persoonlijke gevolgen. Maar als een arts een fout maakt waardoor iemand ernstig geschaad wordt in zijn gezondheid of zelfs overlijdt, is dat onomkeerbaar en het vraagt dat van alle betrokkenen een enorme geestkracht en karakter om daar goed mee om te gaan. Allen moeten zien verder te leven met iets vreselijks dat nooit meer is goed te maken en dat is voor alle betrokkenen heel moeilijk. Fouten erkennen is goed en dat is de eerste stap. Vervolgens moet ervoor gezorgd worden dat niemand die betrokken is, alleen komt te staan in dit proces. Niet de gedupeerde patiënten en hun nabestaanden, maar ook de artsen niet. Anders zal deze openheid niets opleveren.
http://www.trouw.nl/achtergrond/deverdieping/article2924064.ece
‘Het gebeurt iedere psychiater’
Sinds 2001 is hij hoogleraar en hoofd van de afdeling psychiatrie van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. In de jaren tachtig pleegde een patiënte van hem zelfmoord. Het was een collega die als hoofdverpleegkundige in hetzelfde ziekenhuis werkte.
eindquote:
Het lijkt alsof er een nieuw “uit de kast komen” aan plaatsvinden is. Volgens mij zullen alle redelijk denkende patiënten en naasten/nabestaanden er alle begrip voor hebben dat het wil eens mis kan gaan als artsen daar gewoon openlijk met ze over praten. De dokter is ook maar een mens en doet geen schade met opzet. Mag je aannemen. Arrogante, of soms zelfs echt “foute” artsen (bijv. zij die verslaafd zijn) is natuurlijk weer iets anders. Net zo goed als asociale patiënten (en naasten), die ook ambulance personeel soms te lijf gaan. Er lijkt thans toch misschien een (voorzichtige) ontwikkeling op gang te komen. En dat lijkt me een goede zaak. Hopelijk is het geen losse flodder.
Iedereen maakt fouten ,ook artsen, daar hoeven ze zich niet voor te schamen.
Het gaat om het erkennen van die fouten.
Bij enkele patienten die ik zelf ken en ook bij die vrouw in Hart Van Nederland, die naar het ziekenhuis ging voor een simpele sterilisatie en er invalide vandaan kwam, deed het vooral pijn dat hun klachten niet serieus werden genomen en ze werden afgescheept.
Gelukkig dat daar verandering in aan het komen is.
Tenslotte staat de geneeskunde in dienst van de patient, niet in de zin van u vraagt en wij draaien, maar vanuit wederzijds respect.
Wel vind ik het opmerkelijk wat ik hoorde van een Russische vrouw: In Rusland is arts vooral een vrouwenberoep en staat niet in bijzonder hoog aanzien.
Ze woont alweer een hele poos hier, dus ik weet niet in hoeverre dat nog zo is.
Ook in het buitenland (USA) de discussie:
http://getbetterhealth.com/when-should-a-doctor-apologize/2009.11.29
In de USA is de discussie nog wat moeilijker. Als de arts daar sorrie zegt kan het natuurlijk opgevat worden als een bekentenis en kan er een gigantische schade claim volgen.
Ik vind het zelf hoop gegevend dat een ziekenhuis na een opname de patiënt een formulier meegeeft die ingevuld kan worden over eventuele klachten of dingen die mis dan wel goed gaan.
Bij mijn laatste opname had ik wat klachten. Ik werd keurig terug gebeld en kreeg een luisterd oor en toezegging dat er werk van gemaakt zou worden.
Ik hoop trouwens dat ik niet te gauw kan controleren of mijn klacht(jes)opgepikt zijn.
Ik vind dat ook een heel slechte zaak dat een excuus wordt opgevat als een schuldbekentenis. Dat slaat alles dood, zoals ook uit dat stukje blijkt. De schuldvraag moet beantwoord worden op basis van onderzoek naar de feiten.
Het papier is geduldig. Hier wordt standaard bij elk ontslag na een opname een formulier meegegeven. Nooit iets over gehoord. Maar ze volgen keurig netjes de voorgeschreven procedure. Goed voor het Jaarverslag. Ik hoop ook niet snel in de praktijk te testen hoe het (beter) gaat……
Mee eens. Maar de “gewone” man/vrouw denkt al gauw dat sorrie zeggen gelijk staat aan een fout toegeven. Die wachten een onderzoek niet af. Of zelfs als er een onderzoek is geweest gaan zij maar door en door. Kosten wat kost hun (on)gelijk willen halen.
Kijk naar meneer Kleijn en mevr. Hankes. Die zwelgen in hun eigen (on)gelijk.
Tot nu toe keurig door de klachtenafdeling van twee verschillende ziekenhuizen teruggebeld na inlevering van het formulier. Maar ik had ook de goede dingen erin vermeld, misschien helpt dat? 😉
waar is het boek te koop in de winkels in den haag,dank u en een goede gezondheid gewenst aan u.jerom
CryptoEdit: Bestelinformatie staat onder de link in de post.
http://www.mednet.nl/actueel/kuks-heeft-verwijdering-smadelijk-website-geeist-60804.html
Kuks heeft verwijdering smadelijk website geëist
Neuroloog Jan Kuks van het UMCG heeft bij de rechtbank in Utrecht volledige verwijdering van de website jankuks.nl geëist. Ook eiste hij dat de initiatiefnemer van de site zoekmachines vraagt om de site en de inhoud ervan uit hun aanbod te verwijderen. Dat stelde zijn advocaat Sybrand Rissik tijdens het kort geding woensdag.
De website jankuks.nl is opgesteld door Sophie Hankes, voorzitter van de Stichting Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland (SIN-NL). Hankes raakte gehandicapt na een experimentele neurochirurgische ingreep die door een Belgische arts werd uitgevoerd.
Voorgeschiedenis:
https://cryptocheilus.wordpress.com/2009/09/26/sophie-hankes-wrange-wrokker/
http://medischcontact.artsennet.nl/nieuwsartikel/Neuroloog-Kuks-tevreden-met-uitspraak.htm
Neuroloog Kuks ‘tevreden’ met uitspraak
De Groningse hoogleraar neurologie Jan Kuks is tevreden met de uitspraak in een kort geding die gelast de website jankuks.nl zo snel mogelijk uit de lucht te halen.
eindquotes:
http://www.sin-nl.org/index.php?knop=weblog&blog=324
Ra ra, chocoladevla
Wie is de laatste die wrang wrokt?
http://weblogs.nrc.nl/rechtenbestuur/2010/07/06/uitspraak-58-mag-een-actiegroep-een-website-beginnen-tegen-een-dokter/
Uitspraak 58: Mag een actiegroep een website beginnen tegen een dokter?
Mag een patiënt die zich slecht behandeld voelt een website over een dokter beginnen, met diens naam als webadres? Met commentaar van NJB-medewerker Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht in Leiden.
De Zaak. Een neuroloog leest in het blad Medisch Contact een verhaal over een stichting die zich inzet voor slachtoffers van medische fouten en de website http://www.zwartelijstartsen.nl heeft. De initiatiefnemer zegt de medische stand te willen wakker schudden met ‘shocktherapie’.
De neuroloog staat op die zwarte lijst vermeld en………….
http://www.mednet.nl/nieuws/id4679-hankes-lanceert-opnieuw-website-over-kuks.html
Hankes lanceert opnieuw website over Kuks
Sophie Hankes, voorzitter van SIN-NL, lanceert opnieuw een website over neuroloog Jan Kuks. Op http://www.drkuks.com staan documenten waarmee volgens Hankes wordt aangetoond dat Kuks zijn zorgplicht schendt.
eindquote:
Die mevrouw Hankes lijkt mij niet helemaal wél in heur hoofdje.
Het lijkt er op dat ze i.i.g. van het eerlijke padje af is.
En heel erg ook. Je zal zo iemand op je pad krijgen als arts zijnde – als wie dan ook zijnde eigenlijk. Heel beklemmend.
Pingback: Medische missers in nederlandse ziekenhuizen « Cryptocheilus Weblog