Babysterfte, de cijfers liegen wél

thuisbevallingWeet u het nog? De lucht was bezwangerd met berichten over het Nederlandse systeem van bevallen. Aanleiding hiervoor was het artikel wat in het BMJ verscheen over onze methoden. Nederland mag zich verheugen op een van de hoogste sterftecijfers voor wat betreft geboortes. De ontsluiting in de media was compleet; het hele systeem was een doodgeboren kindje. De navelstreng naar de verloskundige en vroedvrouw moest maar eens doorgeknipt worden en de discussie was heetgebakerd.

In de posnatale aftermath m.b.t. het onderzoek komt nu toch wat behoorlijke kritiek los. Gooien wij niet te snel het kind met het badwater weg?

Uw Crypto verslaat de nageboorte.

Eerst maar weer even het onderzoek er bij pakken

Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study, Annemieke C C Evers et al, BMJ 2010; 341:c5639 / doi: 10.1136/bmj.c5639 [fulltext]

Even wat quotes uit de media:

Vrouwen die thuis bevallen en alsnog naar het ziekenhuis moeten, hebben bijna vier keer meer kans dat hun baby sterft dan vrouwen die direct in het ziekenhuis met hulp van een gynaecoloog bevallen. Bevallingen onder begeleiding van een verloskundige, die meestal thuis plaatsvinden maar ook in het ziekenhuis, zijn heel wat riskanter dan werd aangenomen (NRC) […] Babysterfte hoog door falend systeem… De onderzoekers zetten grote vraagtekens bij het huidige systeem (Volkskrant)

We leven nu een week later en de kritiek op het onderzoek neemt toe.

Het onderzoek naar babysterfte dat vorige week veel onrust veroorzaakte, is onzorgvuldig opgezet. Er zijn conclusies getrokken die op basis van de studie niet getrokken hadden mogen worden.

Studie babysterfte deugt niet, Victor Pop (huisarts en hoogleraar eerstelijnszorg aan de Universiteit van Tilburg), Volkskrant Opinie.

Nadere bestudering hiervan (van de studie red.) leert dat de opzet van de studie de conclusies niet rechtvaardigt, dat de uitkomstvariabele (perinatale sterfte) sterk afwijkt van het landelijk gemiddelde en dat belangrijke aanvullende gegevens niet worden vermeld. Als reactie op het artikel heeft een groep Nederlandse experts op het gebied van epidemiologisch onderzoek rond zwangerschap en geboorte een kritische brief gestuurd naar de BMJ. Daarin trekken zij de validiteit van het gevonden perinatale sterftecijfer ernstig in twijfel. De perinatale sterftecijfers in de studie zijn twee maal zo hoog als de landelijke cijfers.

Een ander opvallend feit is dat de onderzoekers in het artikel nergens concrete cijfers geven over thuis- en ziekenhuisbevallingen onder begeleiding van een verloskundige. Ook geven zij geen cijfers over hoeveel vrouwen in het ziekenhuis bij de verloskundige beginnen aan de bevalling en hoeveel van hen naar de gynaecoloog worden verwezen.

Pats. U leest het artikel maar even. Pop zegt een brief te hebben gestuurd naar het BMJ. Die kunt u hier vinden.

Home or hospital delivery, who will sing the blues?, Victor J Pop, MD, PhD et al. [fulltext]

Waar het op neerkomt is dat de perinatale sterftecijfers in de studie twee maal zo hoog liggen als het landelijke gemiddelde (het onderzoek werd in de regio Utrecht uitgevoerd). Pop zegt dat het helemaal geen prospective studie was omdat de onderzoekers niet gecorrigeerd hebben op con-founders. Verder bestaat er verschil tussen het aantal laag-risicovolle bevallingen in de studie en het landelijk gemiddelde en werden laag-risicovolle vrouwen die zonder hulp van een gynaecoloog in het ziekenhuis bevielen niet meegeteld in de statistieken en werden vrouwen onterecht tot de high-risk groep gerekend.

when applying the national data to the current cohort there were 5% more low-risk women starting labour in primary care as expected while in the high-risk group 8% women in fact were low-risk.

In een andere brief naar het BMJ staat nog een ander punt van kritiek.

All intrapartum and neonatal deaths were included from hospitals and midwifery practices within this area, but potentially not all births. Midwives in practices at the periphery of the catchment area will also care for many women in neighbouring regions. These births have not been included in the study, unless the baby died. This will artificially inflate mortality rates in midwifery practices.

Too early to question effectiveness of Dutch maternity care system, Ank De Jonge et al. [fulltext]

Bottomline?

Given the limitations of the study, the conclusion that labour starting in primary care carries a higher risk of delivery related perinatal death compared to labour starting in secondary care is premature from a scientific point of view.

Overigens hadden de onderzoekers de hevige discussie die er omtrent hun onderzoek zou ontstaan al voorzien. Ze stuurden een brief aan de betrokkennen.

Morgen verschijnt de ATNICID-studie, wat gaat over onze regio en wara jullie de gegevens over hebben aangedragen, in de British Medical Journal. Graag wil ik jullie op de hoogte brengen van deze publicatie. Waarschijnlijk zal het behoorlijk wat commotie geven en zijn de media (dat weten wij inmiddels) minder genuanceerd over de boodschap dan wij willen en bedoelen [….] Dat er hard gewerkt wordt aan verbetering en heel veel aan het veranderen is hebben wij bij de media ook benadrukt. We hopen dat dat het wel goed overkomt, want we hebben allerminst een vertrouwensbreuk met de 1e lijn nodig.

Te lezen in de comments van het voornoemde Volkskrantartikel.

De soep kan aanzienlijk minder heet gegeten worden dan deze is opgediend. De aanbevelingen gedaan in het onderzoek zijn het bekijken waard; er valt wel het een en ander te verbeteren voor wat dit betreft. Toch is dit onderzoek geen reden om maar helemaal af te zien van het systeem dat wij hier in Nederland hebben en iedere vrouw maar in het ziekenhuis te laten bevallen.

Ondertussen draaft de ‘media’ gewoon door, is het kwaad geschied en moet de eerstelijns verloskundige het (in de pers) volledig ontgelden. U moet op de margeblogjes de nuances maar lezen. Want zo is het nu eenmaal gesteld met de huidige medische berichtgeving.

5 Responses to Babysterfte, de cijfers liegen wél

  1. wilmamazone zegt:

    http://medischcontact.artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/Hoge-babysterfte-niet-door-thuisbevalling.htm

    Hoge babysterfte niet door thuisbevalling

    Geen premature conclusies trekken over hoge perinatale sterfte

    De relatief hoge perinatale sterfte in Nederland is zorgelijk. Sommigen stellen de thuisbevalling hiervoor verantwoordelijk. Een analyse van geboortecijfers wijst echter anders uit.
    ——————————————————————————–
    Wat wisten we al?

    •Nederland heeft een hoge perinatale sterfte in vergelijking met andere
    Europese landen.
    •Nederland is het enige westerse land waar op grote schaal thuisbevallingen plaatsvinden.
    •Uit eerder onderzoek van deze auteurs bleek dat de perinatale sterfte even hoog is bij vrouwen met geplande thuisbevallingen als bij vrouwen met geplande ziekenhuisbevallingen.
    •Critici zeiden dat deze groepen vrouwen niet vergelijkbaar waren, waardoor de thuisbevalling er te rooskleurig uitkwam.

    Wat is nieuw?

    •ln een subgroep van het eerdere onderzoek van vrouwen met een laag risico is er ook geen verschil meetbaar tussen vrouwen die hun bevalling thuis hadden gepland of in het ziekenhuis. De uitkomsten op sterfte, neonatale ic-opname of apgarscore lager dan 7 na 5 minuten waren gelijk.
    •Een geplande bevalling thuis gaf daarnaast een significant lagere kans op een keizersnede of een vaginale kunstverlossing ten opzichte van een geplande poliklinische bevalling.

    ——————————————————————————–
    Nederland heeft in vergelijking met andere Europese landen een hoge perinatale sterfte. De politiek en het veld vinden deze slechte Nederlands positie onacceptabel en hebben maatregelen ter verbetering aangekondigd. Inmiddels heeft de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte advies uitgebracht aan de minister van VWS en is ZonMw begonnen met het definiëren van een onderzoeksagenda. Deze agenda is gebaseerd op een inventarisatie door het Erasmus MC van kennishiaten in het Nederlandse systeem van verloskundige zorg, en op de wetenschapsagenda’s van de beroepsgroepen.

    Een van de items die daarbij steeds weer ter discussie staat, is de thuisbevalling. Omdat Nederland het enige westerse land is waar de thuisbevalling op grote schaal plaatsvindt, en omdat de perinatale sterfte in Nederland relatief hoog is, wordt bij het zoeken naar verklaringen voor de hoge sterfte regelmatig de thuisbevalling als een van de belangrijke oorzaken aangewezen. Het is de vraag of dat terecht is.

    Risicoprofiel

    Vorig jaar publiceerden wij in British Journal of Obstetrics and Gynaecology een analyse van de Nederlandse geboortecijfers in de periode 2000-2006.1 Wij vergeleken uitkomsten van de eerstelijnsbevalling bij vrouwen die ervoor hadden gekozen om thuis te bevallen met die van vrouwen die kozen voor een zogenaamde poliklinische bevalling, een bevalling in het ziekenhuis onder leiding van een verloskundige. Wij vonden geen verschillen in perinatale sterfte tussen vrouwen die aan het begin van de bevalling de intentie hadden thuis te bevallen en vrouwen die de intentie hadden met de verloskundige in het ziekenhuis te bevallen.

    Gynaecoloog in opleiding Manders en collega’s concludeerden vorig jaar in Medisch Contact dat……..

    eindquotes:

    De recente Utrechtse publicatie van Annemieke Evers c.s. in BMJ veroorzaakte ophef omdat ook tot verrassing van de onderzoekers zelf de kans op sterfte tijdens of direct na een partus gestart in de eerste lijn verdubbeld bleek ten opzichte van bevallingen gestart in de tweede lijn.5 Het betrof echter een cohortstudie zonder vooraf vastgesteld protocol. Doordat meerdere associaties werden onderzocht, nam de kans op een toevalsbevinding toe. Door in een sensitiviteitsanalyse het aantal bevallingen te variëren, gaven Evers c.s. al aan onzeker te zijn over het totaalaantal bestudeerde partussen. Merkwaardig genoeg werd het verschil in sterfte tussen eerste en tweede lijn niet gezien bij NICU-opnames. Ook vonden Evers c.s., net als wij, geen verschil tussen sterfte in eerstelijnsthuisbevallingen en eerstelijnsziekenhuisbevallingen. De Utrechtse bevindingen moeten snel worden geverifieerd, voordat ze kunnen worden afgewogen tegen de nadelen van een ziekenhuisbevalling, zoals een sterke toename van het aantal interventies.

    Gezamenlijk onderzoek

    Per jaar willen in Nederland ongeveer 45.000 vrouwen met een laag risico bij aanvang van de baring, thuis bevallen. Onze analyse toont aan dat de afname van perinatale sterfte die wij in Nederland nastreven, niet wordt bereikt door een vermindering van het aantal vrouwen dat thuis wil bevallen. Het perinatalesterftecijfer in Nederland is 9,9 per 1000.4 In Europese landen die relatief gunstige perinatalesterftecijfers hebben, sterven 5 baby’s per 1000 zwangeren. Zelfs als bij de 45.000 voorgenomen thuisbevallingen per jaar en een sterftecijfer van 6 per 10.000 van deze bevallingen de sterfte bij alle vrouwen die nu thuis bevallen door een ziekenhuisbevalling tot 0 kan worden teruggebracht, zal de totale jaarlijkse sterfte in Nederland met slechts 27 sterfgevallen afnemen naar gemiddeld 9,7 per 1000 bevallingen.

    Ook met de nieuwe Utrechtse cijfers wordt die winst niet veel groter. In een land waar de thuisbevalling is ingeburgerd en de babysterfte naar westerse normen hoog is, wordt de thuisbevalling makkelijk als een van de oorzaken van de hoge babysterfte gezien. Gynaecologen krijgen per definitie alleen patiënten verwezen vanuit de thuissituatie bij wie er een reden voor verwijzing is, en zien dus per definitie zwangeren bij wie de (thuis)bevalling niet optimaal verloopt. Dat vertekent wellicht hun perceptie van de veiligheid van de thuisbevalling. Bij de presentatie van de onderzoeksagenda voor zwangerschap en geboorte is gesuggereerd dat de hoge babysterfte in Nederland wordt veroorzaakt door slechte risicoselectie, onder andere voor de thuisbevalling. Laten we de nieuwe onderzoeksagenda gebruiken om te starten met gezamenlijk onderzoek door verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en andere wetenschappers, en geen premature conclusies trekken.

    prof. dr. B.W.J. Mol, hoogleraar obstetrie en gynaecologie, AMC, Amsterdam
    dr. A. de Jonge, verloskundige en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
    prof. dr. J.G. Nijhuis, hoogleraar obstetrie en gynaecologie, Maastricht UMC
    prof. dr. S.E. Buitendijk, hoogleraar eerstelijnsverloskunde en ketenzorg, AMC, Amsterdam

  2. wilmamazone zegt:

    http://noorderlicht.vpro.nl/artikelen/44151508/

    Zijn thuisbevallingen echt zo gevaarlijk?
    Utrechts onderzoek wijkt sterk af van landelijke cijfers

    Baby’s van moeders die tijdens de bevalling worden overgedragen van verloskundige naar gynaecoloog, zouden vier keer zo veel risico lopen als baby’s die rechtstreeks bij de gynaecoloog ter wereld komen. Maar er valt heel wat op deze cijfers aan te merken.

    De babysterfte rond de bevalling is in Nederland lager dan ooit. Minder dan tien van de duizend keer gaat het rond de bevalling zo erg mis, dat de baby doodgaat. Toch moet het beter kunnen, want in bijna alle andere Europese landen liggen de sterftecijfers lager.

    Over de oorzaken van de Nederlandse achterstand wordt heftig gedebatteerd. Met name over de vraag of het unieke systeem van verloskundigenzorg en thuisbevallingen bijdraagt aan de hogere sterfte. Door de discussie heen schemert altijd het cultuurverschil tussen twee beroepsgroepen. Verloskundigen zien de bevalling doorgaans als een gebeurtenis die zo veel mogelijk natuurlijk zou moeten verlopen. Ingrijpen is pas nodig als er iets misgaat. Voor de meeste gynaecologen is het vooral een riskante gebeurtenis die in het medische domein thuishoort.

    Is het Nederlandse systeem gevaarlijk voor baby’s? Dat is lastig uit te zoeken, want verloskundigen handelen in principe alleen de zwangerschappen af waarbij ze de risico’s laag inschatten. Bij een hoog risico verwijzen ze de zwangere vrouw vooraf al door naar een gynaecoloog. Ook als er tijdens de bevalling gevaar dreigt, is het de bedoeling dat de medisch specialist het stokje overneemt. Dat komt veel voor.

    Vooral over die overdracht tijdens bevallingen was vorige week veel te doen in de pers. Het British Medical Journal publiceerde………….

  3. Haha. Ik mag die Elmar Veerman wel. We hebben wel vaker dezelfde insteek.

  4. Pingback: Babysterfte, de verlossing nabij? « Cryptocheilus Weblog

  5. willem zegt:

    een algemene opmerking: ruim de site eens op en maak uw achtergrond en doelstelling in de ‘about’ afdeling duidelijk.

    CryptoEdit: Nee.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers op de volgende wijze: