Waarom uw arts het soms even niet meer weet… deel II
november 5, 2011 3 reacties
In het vorige deel van ‘waarom uw arts het soms even niet meer weet’ kon u lezen dat die moeilijk bepaalbare ziekten, het stellen van een juiste diagnose en de keuze wat (niet) te doen uw dokter soms danig parten speelt. Maar het is nog niet gedaan met die klinische onzekerheid, nee, er zijn meer hordes te nemen. Want: wat is er nu eigenlijk allemaal gebeurd sinds die hernia operatie? En: wat vindt u daar nu zelf allemaal?
In een klassieker die bijna zo oud is als ikzelf, geeft meneer Eddy [1] aan waar de schoen wringt: zes gebieden van klinische onzekerheid. Hier volgen de laatste drie:
Observering van resultaten
Het vaststellen van resultaten van medische ingrepen is een bijzonder stevig probleem en onzekerheid hierover is onoverkomelijk. Belangrijk daarbij is de natuurlijke variatie waarmee mensen reageren op ingrepen: we zijn slechts in staat te spreken over waarschijnlijkheden van resultaten. Deze variatie zorgt ervoor dat we ingrepen op veel verschillende personen moeten uitvoeren, die samen een goede weergave zijn van de zieken, zwakken en misselijkerds waarvan we denken dat we er iets voor kunnen doen. Ook is keuze van te observeren resultaten een belangrijk vraagstuk: er zijn er teveel om ze allemaal te meten en niet alle zijn te meten. Artsen hebben niet de beschikking over een allesomvattende hoeveelheid onderzoek; men zal het moeten doen met een mix aan gegevens van wisselende kwaliteit en toepasbaarheid. Daarnaast is men belast met een selectief en foutgevoelig observatievermogen. (cognitieve bias)
Vaststellen van voorkeuren.
Iedere interventie heeft verschillende resultaten die afhankelijk van de voorkeuren en waarden goed of slecht genoemd kunnen worden: er zal een afweging gemaakt moeten worden. Wat vindt u nu belangrijk? Is dat iedere maand uit het leven persen die er mogelijk in zit? Of is de kwaliteit belangrijk? Of beide? Denk daar maar eens goed over na! Voor uw arts is het nogal eens lastig daar achter te komen, niet in de laatste plaats omdat mensen doorgaans niet behept zijn met een duidelijk inzicht in de wijze waarop zorgverleners worden geïnformeerd over de het wel een wee van hun panacee. (NNT? OR? RR? RRR? AR? Betrouwbaarheids intervallen?) Gezien het brede scala aan mogelijke waarden en normen dienen artsen deze vast te kunnen stellen bij hun patiënten en ook nog eens te kunnen scheiden van de eigen waarden en normen: γνῶθι σεαυτόν.
Synthese
De informatie van alle gebieden van onzekerheid dient te worden samengevoegd tot een geheel. Gezien de aard, complexiteit en de samengang van de onzekerheden is het niet te verwachten dat een arts in de praktijk een volledige afweging zal kunnen maken: dit verklaart de verschillen in behandeling door verschillende artsen en ander zorgverlenend volk waar u in uw leven mee te maken krijgt of zal krijgen.
Het zijn net gewone mensen…
- Eddy, D.M. (1984). Variations in physician practice: the role of uncertainty. Health affairs (Project Hope), 3 (2), 74-89.
Cryptocheilus Weblog 
Uit
Donker, G.A. Continue Morbiditeits Registratie peilstations Nederland 2010. Utrecht: NIVEL, 2011. 203 p. [fulltext PDF]
Hier kort bij het NIVEL
Interessant. Het ‘niet pluis gevoel’: ook een issue binnen de verpleegkunde. Sinds een tuchtrecht zaak mbt een trombosebeen – en voor zover bij mij ontwikkeld – ben ik meer geneigd om artsen in te schakelen als ik iets tegenkom dat ik niet vertrouw. Maar ook voor artsen dus tuchtrechterlijk ‘interessant’:
Maareh… een huisarts die de diagnose kanker stelt?
Ik denk dat er iets aan toegevoegd kan worden, voor zes genoemde factoren zelfs maar in beeld komen. Namelijk: de inschatting die een arts van een persoon maakt. Mijn ervaring is dat deze inschatting er voor kan zorgen dat artsen horende doof en ziende blind raken voor welke klacht dan ook.
Nog een zevende factor: wat heeft de voorganger in het dossier gekrabbeld. Is daar even verkeerd gekeken, is er een flinke kans dat elke volgende dokter de fout klakkeloos overneemt.