Deel 2: borstkankerscreening ja of nee? Meer over DCIS

3a2f Laat ik dit keer beginnen met de kenmerken die mogelijk kunnen wijzen op borstkanker en waarmee dus -zonder enige twijfel- overleg gepleegd moet worden met de huisarts. Borstkanker is een verzamelbegrip, maar er zijn dus meerdere soorten, en kan ook voorkomen als een combinatie van verschillende soorten.

In grote lijnen:
– Ductaal carcinoma in situ
– Lobulair carcinoma in situ
– Invasief ductaal carcinoom
– Invasief lobulair carcinoom

Ductaal betekent dat de kanker is ontstaan in een melkgang.
Lobulair betekent dat de kanker is ontstaan in de melkklier.

In situ betekent dat de kanker beperkt is tot de plaats van ontstaan.
Invasief betekent dat de kanker zich verder kan verspreiden.

Bij de controverse over borstkankerscreening speelt Ductaal Carcinoma In Situ (DCIS) een belangrijke rol.

Er zijn drie vormen van DCIS:
*goed gedifferentieerd DCIS, graad 1: de cellen zijn afwijkend, maar lijken nog goed op de oorspronkelijke cellen.
*matig gedifferentieerd DCIS, graad 2: een vorm die tussen goed- en slecht gedifferentieerd in zit.
*weinig of slecht gedifferentieerd DCIS, graad 3: de cellen zijn afwijkend en lijken nauwelijks meer op de oorspronkelijke cellen.

DCIS is geen borstkanker, maar kan wel tot borstkanker leiden, over vijf maanden maar ook pas over vijf jaar. Het verschil: DCIS groeit niet in omliggende weefsels. Borstkanker groeit in het omliggend weefsel en kan uitzaaien. Uitzaaien betekent dat cellen losraken en via bloedvaten en/of lymfvaten op een andere plek in het lichaam terechtkomen.

DCIS is een voorstadium van borstkanker. Bij DCIS is er sprake van kwaadaardige vermeerdering van cellen in de melkgangen van de borst. Deze cellen kunnen zich door hun ligging in het weefsel nog niet verspreiden in de borst en daarmee geen contact maken met lymfebanen en bloedvaten. Hierdoor kunnen er geen uitzaaiingen optreden.

Wel kan er binnen een gebied van DCIS borstkanker ontstaan. Hoe agressiever de vorm (graad 3) en hoe groter het gebied van DCIS (> 2,5 cm), hoe groter de kans op borstkanker.
DCIS kun je vaak goed zien op een mammogram in de vorm van kleine kalkspatjes (microcalcificaties) gelegen in groepjes. Soms is DCIS niet goed te zien en kun je het dus moeilijk opsporen. In 20% van de gevallen kun je DCIS voelen, maar in 80% van de gevallen niet.

Voor invoering van de mammografie werd de diagnose DCIS zelden gesteld; nu maakt de diagnose ca. een kwart van de gevallen van borstkanker uit. Omdat er meestal direct behandeld wordt, is er nauwelijks iets bekend over het natuurlijke beloop.
Vandaar dat in deel 1 staat:

Een nadeel is dat er bij screening ook ’slapende’ borstkankers worden gevonden en behandeld. Het gaat om kankers die zich niet ontwikkelen en die zonder de screening nooit waren ontdekt. Artsen kunnen niet voorspellen of slapende kankers ooit wakker worden, en behandelen daarom voor de zekerheid alle ontdekte tumoren.

Men spreekt van ‘overbehandeling’, maar met name bij DCIS graad 3 waag ik dat toch te betwijfelen. Vroegtijdig ontdekken kan m.i. ook betekenen dat de kans van slagen van een noodzakelijke behandeling alleen maar groter is.

De tegenstanders van borstkankerscreening vinden dat op deze manier de diagnose altijd onnodig vervroegd wordt en dat heet met een mond vol: lead-time bias.
In deel 1 bracht ik het blog van Arjen Noordzij al ter sprake en bij punt 4 nadere uitleg over lead-time bias. Let wel dat Noordzij het heeft over kanker in het algemeen en niet over borstkanker in het bijzonder.
Wat een geldig argument is bij bijvoorbeeld prostaatkanker, hoeft dat bij borstkanker/het voorstadium daarvan niet te zijn.

In deze post het pleidooi van enkele jaren geleden om de DCIS-groep als een aparte categorie te beschouwen, omdat bekend is dat DCIS zich niet altijd ontwikkelt tot kanker. (Het meetellen van DCIS zorgt in het totaalplaatje voor vertekende cijfers.) Even verderop een post van Da Silva met deze quote:

Ik vond nog wel onderstaand artikel van Orac, de kwestie DCIS heeft nog alle aandacht.

http://scienceblogs.com/insolence/2013/10/21/no-redefining-cancer-doesnt-mean-death-panels/

Ik quote een stukje omdat het heel goed weer geeft dat overbehandeling geen kwestie van gemakzucht is maar een kwestie van geen keuze. (en weer viel het kwartje bij mij )

Who wouldn’t want to reduce the number of patients who are overtreated, and who wouldn’t want to name these premalignant, possibly malignant, conditions more accurately? Although part of this debate does have something to do with decreasing costs, contrary to what the fractally wrong quotes above more than insinuate, the primary reason is to decrease the number of patients subjected to potentially toxic therapies like radiation, surgery, and even chemotherapy for lesions that would cause no harm in their lifetime. The problem, as I’ve pointed out time and time again, is that we don’t yet know how to distinguish the in situ and early invasive cancers that are harmless from the ones that will progress. Until we can do that, we as physicians feel obligated to treat all of them aggressively.

(vet door mij)
De tegenstanders van borstkankerscreening vinden dat er geen bewijs is dat vroegdiagnostiek meer levens redt dan met bovenstaande symptomen (afbeelding) naar de dokter gaan. Ze vinden operatie, en eventuele nabehandeling, van de zogenoemde slapende tumoren overbodige luxe naast het onnodig opleveren van psychische schade. Dat vind ik wel èrg kort door de bocht.

Niet dat een grote tumor per definitie een slechtere prognose heeft dan een kleintje. De groottes doen dus bij de diagnose borstkanker niet altijd uitspraak over er wel of niet ‘op tijd bij zijn’. Er ‘op tijd bij zijn’ betekent dat de borstkanker nog niet uitgezaaid is naar de rest van het lichaam, want dan pas -in stadium 4- is er sprake van ongeneeslijk ziek zijn, maar dat is een ander hoofdstuk. Het afgebeelde ‘eierdoosje’ geeft daar in ieder geval geen uitkomst over, want daar is pathologisch onderzoek voor nodig.

Het ging/gaat me nu om het nuanceren van DCIS, de zogenoemde slapende borstkanker die aantoonbaar (ook al) niet over een kam te scheren is.

[laatst bijgewerkt 29 jan.]

9 Responses to Deel 2: borstkankerscreening ja of nee? Meer over DCIS

  1. Pingback: Deel 3: borstkankerscreening ja of nee? Meer over ‘fout’ positief | Cryptocheilus Weblog

  2. Eerlijk duurt het Langst zegt:

    Goh als ik het bovenstaande voorbeeld volg dan hebben de meeste vrouwen al borstkanker..
    een deukje of een vlekje of een knobbeltje.. ren maar naar de dokter.
    Heel veel knobbeltjes of vlekjes die komen met de jaren verdwijnen ook gewoon weer en lang niet alles is kanker.
    Alles is zo gefocust op de behandeling, het lijkt haast wel alsof men hier geld aan verdient. Lijkt…

  3. wilmamazone zegt:

    Eerlijk duurt het Langst :

    Heel veel knobbeltjes of vlekjes die komen met de jaren verdwijnen ook gewoon weer(..)

    Over welke knobbeltjes of vlekjes heb je het dan precies, en na hoeveel tijd verdwijnen die vanzelf?

  4. wilmamazone zegt:

    Aangezien het antwoord van Eerlijk dhL. wel erg lang op zich laat wachten, vind ik een waarschuwing op zijn plaats.
    Borstafwijkingen kunnen maar beter serieus genomen worden en met name de bovenstaande 12 kenmerken. Die gaan over het algemeen niet vanzelf weg, dus is het geen komen en gaan van onschuldige symptomen zoals EdhL wenst te suggereren.

    In deel 3 staat meer over goedaardige aandoeningen. Die kunnen trouwens zoveel overlast bezorgen dat er maar beter ingegrepen kan worden áls dat mogelijk is.

    Het gevolg van het niet behandelen van borstkankers is dat na vijf jaar zo’n 85% van de patiënten overleden is. Wel de geadviseerde behandeling(en) volgen zorgt ervoor dat na vijf jaar minstens 85% nog in leven is. Iedereen moet het natuurlijk zelf weten, maar het lijkt mij niet verstandig om onnodig met je leven te gaan spelen op basis van wat geroeptoeter.
    Het zou in theorie kunnen, maar tot op heden is er geen geval van borstkanker bekend dat vanzelf verdween.

    De suggestie dat kanker in het algemeen en borstkanker in het bijzonder louter behandeld wordt om er geld mee te verdienen, vind ik al hélemaal te zot voor woorden.

  5. wilmamazone zegt:

    Quote uit een recent Belgisch artikel:
    http://www.domusmedica.be/vorming/dag-van-de-huisarts/2013.html?id=5072

    Een nadeel van elk bevolkingsonderzoek is dat vrouwen, bij een afwijkend resultaat, ongerust gemaakt worden. Als bij de verdere onderzoeken blijkt dat het toch niet om kanker gaat, dan werden die vrouwen onnodig ongerust gemaakt. Dit komt in Vlaanderen voor bij 1,4 tot 4,4 % van de vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek.
    De informatie van het KCE (gebaseerd op de internationale literatuur en nationale gegevens) toont aan, dat wanneer in Vlaanderen 1000 vrouwen tussen 50-69 jaar gescreend worden, er drie vrouwen te veel behandeld worden. Dit dient echter verduidelijkt te worden. Wanneer we spreken over overbehandeling, bedoelen we voornamelijk de behandeling van niet-invasieve kankers. De meest voorkomende hiervan is het ‘ductale carcinoma in situ (DCIS)’. Een DCIS is inderdaad nooit levensbedreigend. Helaas evolueert ongeveer 30-50% van deze DCIS, indien niet behandeld binnen de tien jaar, naar een invasieve kanker die wel degelijk levensbedreigend is. Behandeling van een DCIS is dus niet levensreddend bedoeld, maar het voorkomt de evolutie naar een potentieel levensbedreigende aandoening. Helaas is het met de huidige medische technologie niet mogelijk om te voorspellen welke DCIS wel of niet zullen evolueren naar een invasieve tumor. Daarom vinden wij het onethisch om vrouwen met DCIS niet te behandelen.

    (vet door mij)

  6. wilmamazone zegt:

    http://www.iknlzuid.nl/nieuws/index.php?id=8071&nav_id=17

    04-09-2014 IKZ

    Proefschrift: ‘Vroege detectie van borstkanker blijft noodzakelijk’

    EINDHOVEN – Het merendeel van gevorderde stadia van borstkanker kan niet worden voorkomen met het tweejaarlijks bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Om een bescheiden reductie van het aantal vrouwen met een gevorderde borsttumor te bewerkstelligen, moet meer moeite worden gedaan om het aantal vrouwen met een screeningsinterval groter dan twee jaar te verminderen. Dat stelt Joost Nederend, radioloog in het Catharina Ziekenhuis, in een proefschrift waarop hij vrijdag 19 september 2014 promoveert aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. “Zolang het stadium waarin borstkanker verkeert invloed heeft op de mortaliteit, zal de noodzaak van vroege detectie blijven bestaan.”

    eindquote:

    Toekomstig onderzoek
    Om de voordelen en nadelen van screening beter in kaart te brengen zou toekomstig onderzoek gericht moeten zijn op het verminderen van het aandeel gevorderde borstkankers bij vrouwen die deelnemen aan de screening, het risico op een fout-positieve verwijzing en het risico op overdiagnose. Hierbij kan gedacht worden aan onderzoek naar nieuwe technieken als tomosynthese (driedimensionale foto’s) die het risico op een fout-positieve verwijzing kunnen verminderen en wellicht ook bijdragen aan het verlagen van het aandeel gevorderde kankers.

    Het minder- of niet-invasief behandelen van in- situ kankers en kleine invasieve kankers kan een oplossing zijn voor de overdiagnose. Dergelijk onderzoek kan een einde betekenen van de gepolariseerde discussie tussen voor- en tegenstanders van de borstkankerscreening en het begin van een constructieve discussie. Joost Nederend: “Zolang het stadium waarin borstkanker verkeert invloed heeft op de mortaliteit, zal de noodzaak van vroege detectie van borstkanker blijven bestaan. Dit rechtvaardigt het bestaansrecht van borstkankerscreening. Het verder optimaliseren van de borstkanker screening is noodzakelijk om het voordeel voor de gescreende vrouw te maximaliseren.”

    *De promotie van Joost Nederend op het proefschrift ‘Breast cancer detected and missed by screen-film and digital screening mammography Studies on trends in classification and surgical treatment in the south of the Netherlands since 1997′ vindt plaats op vrijdag 19 september 2014 om 11:30 uur aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Promotoren zijn prof. dr. J.W.W. Coebergh, prof. dr. M.A.A.J. van den Bosch, dr. M.J. Broeders en prof. dr. C. Verhoef. Copromotoren zijn dr. L.E.M. Duijm en dr. A.C. Voogd.

    (vet door mij)

    Laten we inderdaad hopen op een constructieve discussie, want al dat polariseren komt me intussen de neus en de oren uit.

  7. wilmamazone zegt:

    De laatste nieuwe bevindingen over DCIS:
    http://scienceblogs.com/insolence/2015/08/21/how-should-we-treat-stage-0-breast-cancer/

    How should we treat stage 0 breast cancer?
    Posted by Orac on August 21, 2015

    I’ve written more times than I can remember about the phenomenon of overdiagnosis and the phenomenon that is linked at the hip with it, overtreatment. Overdiagnosis is a problem that arises when large populations of asymptomatic, apparently healthy people are screened for a disease or a condition, the idea being that catching the disease at an earlier stage in its progression will allow for more successful treatment. Two prominent examples include—of course—screening for breast cancer with mammography and screening for prostate cancer with prostate-specific antigen (PSA) testing, and I’ve written about the problem of overdiagnosis with each of them on many occasion. Basically, overdiagnosis occurs when the screening test picks up what we call “preclinical” disease (i.e., disease that hasn’t become symptomatic) that, if left untreated, would never become symptomatic or endanger the health or life of the patient). Although intuitively, it seems to the lay public (and, truth be told, most doctors) that detecting cancer earlier must be inherently better, it turns out that it’s way more complicated than you think. There is a price to be paid for early diagnosis in the form of overtreatment of disease that doesn’t need treatment and for disease that is destined to threaten the life of the patient earlier treatment doesn’t always result in better outcomes. Also, whenever you screen for a condition in asymptomatic people, you will always—always—find much more of it, and the significance of those added diagnoses is not always clear, as a new study in JAMA Oncology shows.

    eindquotes:
    What I think this study really means is that there is an urgent need for better molecular markers to determine which cases of DCIS are dangerous and which are not, something someone well known to readers of this blog has joined with others in arguing before in the medical literature. Until we have such prognostic markers, we will have this dilemma. Esserman and Yau suggest:

    Narod and colleagues4 have assembled an impressive analysis on the basis of SEER data. There are limitations of SEER, but the large numbers and long-term follow-up provide a compelling case that it is time for change. The community of radiologists and surgeons needs to be part of the call for change. Given the low breast cancer mortality risk, we should stop telling women that DCIS is an emergency and that they should schedule definitive surgery within 2 weeks of diagnosis. The sum total of the data on DCIS to date now suggest that:

    1. Much of DCIS should be considered a “risk factor” for invasive breast cancer and an opportunity for targeted prevention.
    2. Radiation therapy should not be routinely offered after lumpectomy for DCIS lesions that are not high risk because it does not affect mortality.
    3. Low- and intermediate-grade DCIS does not need to be a target for screening or early detection.
    4. We should continue to better understand the biological characteristics of the highest-risk DCIS (large, high grade, hormone receptor negative, HER2 positive, especially in very young and African American women) and test targeted approaches to reduce death from breast cancer.

    Of these, I think #4 is the most important, but unfortunately this approach will take years to bear fruit. In the meantime physicians and patients are left to struggle through as best we can with incomplete data. Nothing should yet change in the near term in our approach to DCIS in young women and with unfavorable characteristics, but it’s becoming increasingly clear that something needs to change is in our approach to lower risk forms of DCIS.

  8. wilmamazone zegt:

    Gemist bericht in het Nederlands : ‘Veel vrouwen laten onnodig hun borst(en) verwijderen. Maar welke?’
    vrijdag 21 augustus

    http://www.npowetenschap.nl/site/artikel/Veel-vrouwen-laten-onnodig-hun-borsten-verwijderen-Maar-welke/7351

    De behandeling van een vroeg stadium van borstkanker is mogelijk onnodig. Die conclusie zou je althans kunnen trekken uit een recent Amerikaans onderzoek. Vrouwen met dit vroege stadium van borstkanker hebben ongeveer dezelfde kans op overlijden als vrouwen in het algemeen, blijkt uit de studie. En wat meer is: de vrouwen die wel overleden, hadden vaker wél dan niet een behandeling gehad.

    Dat schrijven de onderzoekers in JAMA Oncology op basis van gegevens van meer dan 100.000 vrouwen over een periode van 20 jaar. Ze keken hierbij naar een vroeg, non-invasief stadium van kanker, ook wel bekend als ductaal carcinoom in situ (DCIS), lobulair carcinoom in situ (LCIS) of stage 0. Sommige cellen in het weefsel van de melkklier ‘ontaarden’ daarbij, wat in principe kwaardaardig is, maar nog geen kanker.

    Zoals zo vaak in de wetenschap, zit de studie vol nuances. Zo geeft behandeling van DCIS met radiotherapie een……….

  9. wilmamazone zegt:

    Orac/David Gorski:

    4. We should continue to better understand the biological characteristics of the highest-risk DCIS (large, high grade, hormone receptor negative, HER2 positive, especially in very young and African American women) and test targeted approaches to reduce death from breast cancer.

    Ik word graag verbeterd als ik het fout zie, en onjuiste koppelingen maak. In de Volkskrant stond een interview met Laura van ’t Veer over de MammaPrint die met deze link uit het slotje gehaald is.

    Eenderde minder chemotherapie, leg eens uit?

    ‘Neem 100 vrouwen met borstkanker. Van hen krijgen er 25 uitzaaiingen. Zij hebben dus baat bij chemotherapie. Maar oncologen kunnen niet goed voorzien welke vrouwen dat zijn. Ze moeten zich baseren op kenmerken van de tumor en op uitzaaiingen in de lymfeklieren, en dat blijken onbetrouwbare criteria. Gevolg: overbehandeling. In Amerika krijgen van de 100 vrouwen er 95 chemo, uit voorzorg. Hier zijn het er minder, maar nog altijd 60 van de 100. Gebruik van de MammaPrint verlaagt dat aantal naar ongeveer 40 op de 100. Ja, dat zijn er nog altijd 15 te veel maar de test is voorzichtig, we mogen geen enkele vrouw missen.

    ‘Lange tijd was het idee dat het vermogen tot uitzaaien pas ontstaat als de tumor zich ontwikkelt. Wij hebben aangetoond dat kankercellen voorgeprogrammeerd zijn. Al bij de eerste stap die van een normale cel een kankercel maakt, wordt er kennelijk een richting ingezet die niet meer wordt verlaten. Daarom is het zinvol om meteen na de diagnose te testen.’

    (vet door mij)
    (De MammaPrint is overigens nog steeds geen gelopen race. Zie ook mijn kritische kanttekeningen van maart 2013: https://cryptocheilus.wordpress.com/2013/03/17/kritische-kanttekeningen-bij-de-mammaprint-blijken-hard-nodig/)

    Waar het mij nu om en over gaat is de dikgedrukte tekst hierboven. Als alle borstkankercellen inderdaad voorgeprogrammeerd zijn, lijkt het mij niet handig en verstandig om de huidige screening (in Nederland wel te verstaan) volledig te gaan schrappen zoals anti-screeners graag zouden willen. Dan wordt er geen/nauwelijks DCIS meer gevonden om onderzocht te kunnen worden en dat lijkt mij toch wel nodig om een echt goede test te kunnen ontwikkelen. Pas als zo’n bewezen werkzame test er is, kan ‘overbehandeling’ zo goed als mogelijk teruggedrongen worden. Bij de huidige MammaPrint is daar ook nog steeds sprake van, maar de ontwikkelingen zijn hoopvol. Laten we vooral niet het kind met het badwater weggooien. Deskundigen doen op velerlei gebied hun stinkende best, maar op dit moment kan het nog niet beter.

    De zorg voor borstkankerpatiënten is in de loop der tijd al enorm verbeterd en de toekomstmuziek nog lang niet uitgespeeld. Geduld is een schone zaak en ver voor die muziek uit gaan lopen heeft geen enkele zin. Er zou eens wat vaker een boterham tevredenheid gegeten mogen worden vind ik.

    Aanvulling: Het is overigens niet zo dat alle vrouwen met DCIS chemotherapie krijgen; laat daar geen misverstanden over bestaan.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers op de volgende wijze: